De klus zit erop; de lasser kan het dak weer af. Maar eerst wacht hem nog een laatste taak: het verwijderen van de randbeveiliging. Een riskant karweitje, weet hij uit ervaring, want hij moet er natuurlijk voor zorgen dat hij niet alsnog naar beneden valt.  Nu, dat weet hij inderdaad te voorkomen. Maar op het moment dat hij zich even vooroverbuigt, glipt een grote hamer uit zijn gordel en klettert 4 meter lager op de straatstenen. Net naast een collega die bezig is met het afvoeren van overtollig materiaal. De man schreeuwt iets onduidelijk naar boven, en iedereen barst in lachen uit. Dit liep toch maar mooi goed af.  

Herbert William Heinrich en de beroemde piramide

Het zou een mooie case zijn geweest voor de Amerikaanse veiligheidskundige Herbert William Heinrich (1886 – 1962). En het zou hem waarschijnlijk hebben gesterkt in zijn opvattingen. Kijk bijvoorbeeld naar zijn beroemde piramide: daaruit blijkt dat het aantal bijna–ongevallen veel groter is dan het aantal incidenten dat slecht afloopt. En kijk naar zijn bekende verdeling van de oorzaken: 2% van de ongevallen is niet te voorkomen, 10% is te wijten aan de organisatie, en maar liefst 88% valt terug te voeren op de werknemer. Dat zie je toch ook bij die man op het dak? Hoe kun je zo stom zijn om zo’n hamer naar beneden te laten glippen? 

Oké, Heinrich schreef zijn boeken en artikelen maar liefst 100 jaar geleden en zijn boeken en artikelen zijn tegenwoordig lastig te verkrijgen. Zoals we zullen zien, vormden zijn theorieën in de afgelopen eeuw het mikpunt van stevige kritiek. Maar toch stond hij centraal tijdens de online editie van Safety Forward, georganiseerd door de Young NVVK, Bolster Safety en Quentic op 20 januari 2021.

> LEES OOK: Arbofunctionaris in coronatijd: Het nieuwe normaal, hoe ziet dat er straks uit?

Aan het woord kwamen Carsten Busch, Senior Adviseur Arbeidsveiligheid bij Politidirektoratet in Noorwegen, Gerd-Jan Frijters, Oprichter van D&F, en Frits Carlebur, Product manager Bolster Safety. In hun presentaties kwamen enkele zaken terug die Heinrich benadrukte: het gedrag van de werknemer, de verantwoordelijkheid van de werkgever en ten slotte het grote belang van objectief meetbare feiten. 

Bijna vergeten en toch invloedrijk

De eerste spreker was Carsten Busch. Voor hem is Heinrich bekend terrein, want die vormde ook het onderwerp van zijn scriptie. Een interessant onderwerp, want de man herbergt enkele opvallende tegenstellingen. Aan de ene kant lijkt hij bijna vergeten. Het is tegenwoordig nauwelijks nog mogelijk om zijn boeken en artikelen te raadplegen. Aan de andere kant is hij juist buitengewoon invloedrijk, zelfs anno 2021. “Nog steeds hoor je mensen over die 88-10-2-verdeling”, zegt Busch. “Dan zeggen ze erbij dat die getallen gebaseerd zijn op onderzoek. En dan bedoelen ze onderzoek van Heinrich.” 

> LEES OOK: Leren van incidenten en ongevallen

Maar Busch geeft toe, dat onderzoek kent zijn beperkingen. “Heinrich heeft maar liefst 75.000 incidenten geanalyseerd. Dat is natuurlijk een enorm aantal, maar je moet niet vergeten dat hij in dienst was van verzekeringsmaatschappijen, dus de uitkomsten zijn niet geheel objectief. Bovendien beperkte hij zich altijd tot een enkele oorzaak. En nog belangrijker: hij ging alleen op zoek naar de directe oorzaak. Niet naar de oorzaak achter die oorzaak. Je kunt niet zeggen dat die 88% door de werknemers werd veroorzaakt. Maar hoogstens dat er werknemers bij waren betrokken.” 

> LEES OOK: Een ladder op drijfzand

Niet afwachten tot het misgaat

Toch is Busch het niet met alle critici eens. Want soms is Heinrich volgens hem verkeerd begrepen. “Neem zijn beroemde piramide. Veel veiligheidskundigen beweren dat hij daarmee ongevallen zou willen voorspellen. Als er zo en zoveel bijna–ongevallen hebben plaatsgevonden, dan is de tijd rijp voor een echt ongeval. Maar dat is niet wat Heinrich wilde zeggen. Al in 1928 besefte hij dat we niet moeten afwachten tot het werkelijk misgaat. Bestudeer in plaats daarvan de al die bijna–ongevallen, Die bieden een gouden kans voor preventie.” 

Met veiligheidsbeleid geld besparen

Bovendien was het werk van Heinrich volgens Busch baanbrekend. “Als een van de eersten liet hij – met feiten onderbouwd – zien dat je met een veiligheidsbeleid geld kunt besparen. Want als een medewerker slachtoffer wordt van een ongeval, kost dat het bedrijf veel meer geld dan je zou denken. Niet alleen zijn er de directe kosten, bijvoorbeeld van verpleging en verzekeringen, maar ook moet je rekening houden met kosten op lange termijn. Denk aan de onrust die er kan ontstaan onder het personeel, en het geld dat je kwijt ben aan het werven van nieuwe krachten. Die langetermijnkostenpost ligt volgens Heinrich een factor vier hoger.”  

Heinrich-stokpaardje: gedrag

Wilhelm Heinrich kwam ook terug in het betoog van Gerd-Jan Frijters. Hij richtte zich namelijk op een ander Heinrich-stokpaardje: gedrag. Inderdaad, het gedrag van de werknemer dat verantwoordelijk zou zijn voor 88% van de ongevallen. Kijk bijvoorbeeld naar de casus waarmee we begonnen. Natuurlijk had die werknemer niet zo stom moeten zijn om die hamer zo nonchalant in zijn gordel te steken. 

> TIP: DOWNLOAD DE WHITEPAPER Vijf vragen over veilig gedrag

Onze rode-breinstrategie

Maar Frijters liet zien dat dit ons allemaal had kunnen overkomen. En daarvoor moeten we inzoomen, niet op de werknemers gordel, maar op zijn brein. “Dat bestaat namelijk uit twee delen. Het bovenste gedeelte, de hersenschors en de prefrontale cortex, is verantwoordelijk voor onze bewuste, rationele beslissingen. Maar datzelfde deel is ook relatief kort geleden ontstaan, zo’n 200.000 jaar geleden. Daardoor werkt het nog niet optimaal. Het legt het vaak af tegen het rode deel, ons reptielenbrein. Dat is verantwoordelijk voor alle onbewuste processen. En omdat het miljoenen jaren oud is, werkt het uiterst efficiënt.” 

En nu komt het: dat rode brein is ook verantwoordelijk voor ons gedrag. Voor ons gedrag, en dat van die werknemer op dat dak. Want zo’n hamer snel even in je gordel steken, dat is wel lekker gemakkelijk. Bovendien, zo deed die werknemer het al jaren, en het ging nooit mis. Dat zijn typerende argumenten van ons rode brein, want volgens Frijters streeft dat naar efficiëntie. “Het wil zo min mogelijk energie verbruiken. En een van de manieren om dat te vermijden, is het aanleren van gewoontes. Dat zijn geautomatiseerde handelingen waar we niet meer over na hoeven te denken. Een andere rode-breinstrategie: een voorkeur voor laaghangend fruit. Hoe valt iets gemakkelijk en snel te realiseren?” 

> LEES OOK: Corona: minder teamgevoel door minder roddelen

Onvoldoende opgeleid

Nog een keer terug naar de werknemer op dat dak. Zou Wilhelm Heinrich de schuld hebben gezocht in diens rode brein? Misschien, maar vergeet niet dat hij de verantwoordelijkheid voor veiligheid neerlegde bij het management. Terecht, zegt Frits Carlebur, want was die man op dat dak wel voldoende opgeleid? Het antwoord luidt waarschijnlijk: nee. “Kijk bijvoorbeeld naar de gemiddelde VCA-opleiding. Die bestaat uit een dag van 8 uur. En van die 8 uur wordt een vol uur opgeslokt door het examen. En een ander uur door de lunch. In de 6 overgebleven uren moeten de werknemers worden bijgespijkerd op alle aspecten van bijvoorbeeld werken op hoogte. En ze moeten die informatie ook nog eens onthouden tot de volgende VCA-dag, 5 jaar later. Dat is bijna onmogelijk.” 

> LEES OOK: Certificeren en registreren vullen elkaar mooi aan

Carlebur ziet nog een groot bezwaar. “Stel, jouw werknemer heeft aan het eind van die dag zijn certificaat gehaald. Dan weet jij dat hij minstens 64% van de vragen goed heeft beantwoord. Maar waar precies zijn sterke en zwakke kanten liggen… je hebt geen idee. Scoorde de man goed op kennis; wat is bijvoorbeeld werken op hoogte? Of vooral op begrip: wat zijn de bijbehorende risico’s (zoals vallend gereedschap)? En kan hij die kennis ook toepassen? Met andere woorden, weet hij welke maatregelen hij moet treffen om de risico’s te bezweren?  

Data verzamelen zorgt voor meer veiligheid

Een en ander kwam terug in Carlebur’s eigen onderzoek onder flensmonteurs. “We hebben data verzameld over werken op hoogte. Daaruit bleek onder andere dat die monteurs beschikken over onvoldoende kennis. Slechts 40% wist bijvoorbeeld dat er ook sprake is van werken op hoogte als er… geen sprake is van 2,5 meter hoogte. Bijvoorbeeld als je kunt vallen op water of betonwapening. Dat is voor een veiligheidskundige heel nuttige informatie, want hij kan specifiek op dit punt voorlichting geven. En hij kan er ook op inzoomen in de RI&E. Juist dit soort data zorgen dus voor meer veiligheid. En dat is wat Heinrich 100 jaar geleden al besefte.” 

Tekst| Peter Passenier