In mijn trainingen is het maken van een tijdlijn een van de favoriete oefeningen. Omdat daarin heel veel samenkomt en er inzichten in verstopt zitten. De duidelijke boodschap daarbij: heeft iemand iets niet gedaan, dan is het niet gebeurd en staat het niet in de tijdlijn. That’s it!
Achteraf ergens iets van vinden
We zijn allemaal geprogrammeerd om ergens achteraf iets van te vinden. Dat is een hele menselijke en vaak nuttige eigenschap. Van proberen ga je leren, zeggen we dan. Door te reflecteren op de dingen die gebeuren, kunnen we ervan leren en het mogelijk voortaan anders doen.
Vaak kijken we ook achteraf naar wat er had moeten gebeuren: het beoogde plan, de bedachte intentie of de voorgenomen handeling. Daar begint het wat moeilijker te worden. Tenminste als we dan concluderen dat wat we niet gedaan hebben de oorzaak is van wat er is gebeurd.
In organisaties kijken we vaak vanuit de procedures en regels naar de wereld. Dat is de norm en als we daar niet aan voldoen, leidt dat tot problemen (lees: incidenten, schade, letsel). Hierdoor gaat het bijna vanzelf dat we dingen opschrijven die niet gebeurd zijn. Dat komt door onze aannames over werk en mensen.
Ja maar, dat is niet gebeurd!
Stel, we hebben in onze procedures staan dat medewerkers altijd een Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) moeten doen voordat ze beginnen met het werk. Vervolgens is er iets gebeurd en horen we dat er geen LMRA is gedaan. Veel mensen zullen er dan voor pleiten die nalatigheid op te nemen in de beschrijving (of tijdlijn) van het incident.
Als ik dan aangeef: "Ja maar, dat is niet gebeurd!", kijken ze verbaasd en snappen mijn punt niet. Soms kom je daar gewoon niet uit. Maar het punt is dat je ook van alles veronderstelt over de inhoud van die LMRA. De LMRA die iemand dus niet heeft gedaan. Met als gevolg dat je vanuit een imaginaire wereld naar het incident kijkt.
Alleen wat wél is gebeurd in de tijdlijn
Dingen die niet gebeurd zijn, horen niet thuis in de tijdlijn. En ook niet in de beschrijving van het incident. Hier hoort een bonus bij: dingen die niet gebeurd zijn, kunnen nooit een oorzaak zijn van iets.
Een mogelijke eerste stap: bekijk eens een rapport van een onderzoek. En kijk dan of je deze zogenaamde counterfactuals (tegenfeitelijkheden) tegenkomt.
Hoe moet het dan wel? Schrijf alleen op wat er wél is gebeurd. Er is namelijk altijd iets wat mensen wel hebben gedaan. Je krijgt bonuspunten (en een sticker) als je je gevonden tegenfeitelijke statement anders opschrijft. Ik ben benieuwd wat je vindt.
